Un problème administratif et médical

Les aliénistes et la psychiatrie de la fin du XIXe siècle obéissent à deux impératifs : traiter humainement les malades et régler systématiquement leurs vies1)Scull, Andrew, The Insanity of Place/The Place of Insanity: Essays on the history of psychiatry, London, Routledge, 2006, p. 115.. Sur ce second point, tout n’est pas idyllique à Préfargier en raison d’une surpopulation chronique. Le bâtiment est peut-être irréprochable dans sa conception architecturale, il ne suffit toutefois pas à résoudre le problème épineux de la gestion d’une population d’aliénés mentaux incurables en augmentation. À son ouverture, Préfargier compte 100 lits, tous destinés aux aliénés curables. Initialement, tout se déroule pour le mieux : seuls soixante-quatre malades sont hospitalisés dans l’asile en 1850. Cependant, entre 1849 et 1873, 2041 admissions au total sont enregistrées à Préfargier, soit plus de 80 par an2)Meuron, Guy de, et al., La Maison de santé de Préfargier, 1849-1949, Marin, Maison de santé de Préfargier, 1949, p. 108.. Compte tenu du fait que pendant la même période, la durée moyenne d’une hospitalisation dans l’établissement est de 500 jours3)Blaser, Pierre, La clinique de Préfargier. Les débuts de la psychiatrie dans le canton de Neuchâtel (1849-1879), Mémoire de licence de l’Université de Neuchâtel, 1989, p. 35., le nombre des patients internés explose et les 100 lits de l’asile deviennent rapidement insuffisants. Selon les chiffres qu’avance Ludger Lunier, la population moyenne de Préfargier était de 130 patients en 18674)Lunier, Ludger, « De l’aliénation mentale en Suisse, étudiée au triple point de vue de la législation, la statistique, du traitement et de l’assistance » in Annales Médico-Psychologiques, 1867, p. 174.. Ce problème de la surpopulation des établissements pour aliénés est généralisé en Europe dans la seconde moitié du XIXe siècle.5)Engstrom, Eric J., Clinical Psychiatry in Imperial Germany: A History of Psychiatric Practice, Ithaca, Cornell University Press, 2003, pp. 30.

Les asiles de Suisse n’échappent donc pas à ces problèmes et cette question se pose dans d’autres cantons que Neuchâtel. Ainsi, en 1884, lors de la réunion annuelle des médecins aliénistes suisses à Préfargier, le docteur Fetscherin, directeur de l’asile de Saint-Urbain dans le canton d’Uri, fait un exposé « sur les meilleurs moyens à trouver pour lutter contre l’encombrement des maisons de santé »6)Meuron, Guy de, op. cit., pp. 101-102.. Le landammann du canton d’Uri a proposé, deux ans auparavant, de se servir de cet asile pour loger les aliénés indigents incurables du canton7)JDG, 25.03.1882, p. 1. contribuant certainement à l’encombrement de ses divisions. En 1884 à nouveau, « le directeur de l’établissement des aliénés de la Waldau publie dans un rapport spécial des renseignements affligeants au sujet de l’augmentation continue du nombre des malades »8)IMP, 07.10.1884, p. 1.. Il constate que « les établissements publics et privés ne peuvent plus suffire » et que« la construction d’un second asile à Munsingen devient une absolue nécessité ». Dix ans plus tard, le canton de Berne transforme le couvent de Bellelay en asile pour incurables dans le but de désengorger la clinique de la Waldau9)JDG, 23.08.1894, p. 1.. Les efforts pour trouver une solution au problème des aliénés incurables sont déployés dans tous les asiles de Suisse dans les années 1880.

Face à l’augmentation ininterrompue des internements, les autorités de Préfargier font procéder à l’agrandissement de l’établissement dans les années 1860 en finançant la construction d’une galerie au deuxième étage du bâtiment central et en bâtissant une villa destinée à accueillir les pensionnaires fortunés dans le parc. De tels projets, qui ajoutent 20 lits dans les différentes divisions, ne suffisent pas à faire baisser le nombre de malades. Si Préfargier est surpeuplé c’est en raison du caractère incurable d’une bonne partie des aliénés qui s’y trouvent. Ces malades chroniques ne peuvent pas quitter Préfargier pour libérer des lits en raison de leur mauvais état de santé. Construit pour accueillir les aliénés guérissables dont le séjour en asile n’est pas censé se prolonger au-delà d’un an, Préfargier doit assez rapidement s’occuper de nombreux patients incurables dont l’état ne fait parfois qu’empirer. À Préfargier comme dans bien d’autres asiles à travers la Suisse, cette catégorie de patients crée donc des problèmes administratifs en engorgeant les établissements psychiatriques dans le long terme. À peine Burckhardt est-il installé à Préfargier que la question de « l’encombrement croissant des divisions »10)ADP, 1883, p. 69. liée aux « malheureux incurables toujours plus nombreux » prend une place centrale dans les débats des séances de la Commission. En 1883, le problème est résumé de manière chiffrée : en raison de la présence des incurables, « Préfargier, bâti pour 120 malades, en abrite actuellement 138 ». C’est pourquoi l’essentiel des efforts déployés par la direction de Préfargier pendant les cinq premières années du mandat de Burckhardt va tendre vers l’élaboration d’une stratégie efficace pour répondre au problème des malades incurables.

Les incurables sont à la fois un problème médical, social et administratif. L’incurable est celui qui ne peut être guéri. Dès les débuts du développement de l’aliénisme au XIXe siècle, la question des incurables est présente dans l’ensemble des asiles et cliniques psychiatriques européens et perdure jusque dans la seconde moitié du XXe siècle. Plus généralement, l’histoire de la médecine n’est pas dissociable de la figure de l’incurable, le corps ou l’esprit malade qui résiste aux traitements. En français, le terme date du XIVe siècle et le premier hospice pour incurables est fondé à Paris en 1634 pour accueillir les indigents rejetés par l’Hôtel-Dieu. Les incurables sont donc l’incarnation des limites de la médecine, les hommes et les femmes sur lesquels toutes les tentatives thérapeutiques sont vaines.

Dans la psychiatrie de la seconde moitié du XIXe siècle, le malade incurable est distingué du curable, en pratique, par la manière dont il est pris en charge. La question de la différence de nature entre maladie curable ou incurable n’apparaît que vers la fin du siècle. Dans les années 1860, Griesinger établit une distinction claire entre les patients incurables et curables qui s’exprime à travers deux protocoles de traitements différenciés11)Engstorm, Eric J., op. cit., p. 54.. Selon lui, les curables devraient être traités dans un asile urbain d’une centaine de lits dont le séjour serait limité à une année et dans lequel les patients devraient être constamment observés et soignés alors que les incurables seraient internés à plus long terme dans des asiles à la campagne. Au tout début du XXe siècle, le psychiatre Emil Kraepelin tente d’aller au-delà de la seule question de la gestion de ces patients encombrants en proposant de différencier les maladies incurables des maladies curables sur la base de leur étiologie. Une théorie sur le lien entre forme de la maladie et possibilité de guérison est proposée par Kraepelin dans la huitième édition de son Traité de psychiatrie de 1909. Il y met en place la distinction entre maladies endogènes, généralement incurables, et maladies exogènes curables.

Emil Kraepelin, 1926
Emil Kraepelin, 1926

Une telle conception des différences entre curables et incurables préexiste dans la pratique et les écrits des aliénistes suisses à la fin du XIXe. Pendant cette période, la catégorie de patients sur lesquels les thérapies n’ont pas d’effets durables représente un peu plus de 20% du contingent des aliénés internés dans les divers établissements psychiatriques du pays. Dans une brochure sur la statistique des aliénés en Suisse publiée en 1893, Paul-Louis Ladame, un aliéniste d’origine neuchâteloise installé à Genève, affirme que les maladies curables sont « les psychoses toxiques, l’alcoolisme entre autres, [qui] fournissent la plus forte proportion de guérisons dans les asiles » ainsi que « les psychoses simples [qui] donnent une proportion de guérisons d’autant plus forte qu’on les soigne de meilleure heure ». Selon Ladame, les malades incurables sont ceux qui souffrent de « psychoses organiques [qui] donnent le plus bas chiffre de guérisons » et de « psychoses congénitales [qui] n’en fournissent plus du tout». Par une étude statistique, Ladame esquisse les mêmes conclusions que Kraepelin : les maladies dont les causes sont exogènes, l’alcoolisme particulièrement, sont les maladies qui ont le plus de chance d’être guéries, alors que les maladies organiques ou congénitales, dont la cause est endogène, ne sont que rarement guéries. Un constat similaire sous-tend probablement la décision que Burckhardt prend d’attaquer chirurgicalement l’organe responsable de la démence de quelques patients incurables en 1888 : il doit aller chercher dans le corps même la solution à l’incurabilité.

Par comparaison avec les autres asiles de Suisse, le taux des incurables à Préfargier est notablement élevé pour un asile qui prétend ne pas les accueillir. Dans la suite de son ouvrage, Ladame présente une statistique comparée des populations d’aliénés dans quatre asiles de Suisse. À la lecture de ces chiffes, il apparaît que les aliénés atteints de maladies incurables représentent 24% de la population de Préfargier. C’est plus que l’asile des Vernets à Genève (20%) ou que le Burghölzli zurichois (21%), mais légèrement en dessous de l’asile de Bâle dont un quart de la population peut être qualifié d’incurable12)Ladame, Paul-Louis, « Statistique des aliénés: spécialement à Genève et en Suisse », in Journal de statistique suisse, 29, 1893, p.28.. Ces chiffres sont corroborés par le fait que, entre 1888 et 1891, 20% des malades internés séjournent plus de 24 mois à Préfargier alors que 63% y demeurent moins d’un an. La Maison de santé de Préfargier, qui est théoriquement destinée exclusivement aux malades guérissables, ne se démarque pas des autres asiles de Suisse : elle héberge une proportion d’incurables qui correspond à la moyenne nationale.

Le Burghölzli de Zurich
Le Burghölzli de Zurich

Ces chiffres contredisent donc la prétention de Préfargier à ne traiter que les aliénés guérissables. En pratique, la distinction entre les deux types de malades – curables ou incurables – n’est pas faite lors de l’admission à Préfargier. Tout comme les diagnostics sont généralement vagues après le premier examen du patient, il n’est jamais spécifié sur les fiches d’admission si l’aliéné est curable ou non. L’absence d’une telle précision est due au fait que le constat d’incurabilité ne peut pas être rendu a priori ; une période d’observation est nécessaire avant de pouvoir être certain qu’un patient est incurable. Cet état de fait est générateur de tensions. Depuis sa fondation, la clinique de Préfargier se démarque des autres asiles de Suisse précisément par son rapport particulier aux aliénés incurables inscrit dans son acte de fondation. Comme le stipule ce texte, Préfargier est un asile dédié en priorité au traitement des aliénés guérissables. Auguste de Meuron y affirme que Préfargier « est uniquement consacré au traitement des maladies mentales »13)Meuron, Guy de, op. cit., p. 9. et qu’ « on n’y admettra que des aliénés dont la maladie présentera des chances de guérison et des aliénés dangereux ». Comme les statistiques de Ladame ou la lecture des fiches d’admission le suggèrent, le fonctionnement quotidien de l’asile est bien différent. Toutefois, le souci des administrateurs de Préfargier d’éviter une surpopulation d’incurables reste prépondérant dans les années 1880 et la quête d’une solution efficace à la question des incurables s’intensifie sous la direction de Burckhardt.

Dès 1883, la question des incurables est traitée dans les séances de la Commission. Cette année-là, Gottlieb Burckhardt rend « un travail statistique sur les malades incurables actuellement à Préfargier »14)ADP, 1883, p. 70. qui « tend à démontrer que Préfargier doit en finir avec la question des incurables qui encombrent ses divisions ». Sur les 120 malades de Préfargier, « 52 malades environ sont de ceux qui devraient être renvoyés », soit plus de 40% du contingent d’aliénés, un chiffre remarquablement plus élevé que celui avancé par Ladame dix ans plus tard. La Commission ordonne au directeur de « soumettre au Comité son opinion, […] ce qu’il envisage être le plus avantageux pour Préfargier » et de « réunir tous les matériaux propres à éclairer le Comité ». Burckhardt s’exécute et propose deux solutions principales : « Agrandir l’établissement » ou « favoriser le projet d’une maison Cantonale d’incurables »15)ADP, 1884, p. 95..

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