La solution chirurgicale : fondements historiques, théoriques et pratiques

Avant d’entamer la description des divers fondements des opérations de Burckhardt, un petit détour en compagnie de Gulliver par la grande académie de Lagado s’impose. Cet épisode du roman satirique de l’irlandais Jonathan Swift, publié dans les années 1720, synthétise la logique mécaniste inhérente aux opérations que Burckhardt réalise entre 1888 et 1890. Dans cette académie savante – caricature de la Royal Society – que visite le chirurgien Lemuel Gulliver lors d’un de ses fantastiques voyages, un docteur spécialisé dans le traitement du corps politique y expose sa méthode pour calmer un conflit entre deux parties dans une société. Selon l’éminent médecin, il suffit de sectionner les cerveaux des ennemis en deux et d’échanger entre elles deux des moitiés pour régler toute violence potentielle. En effet, si l’opération est réussie, « les deux demi-cerveaux, ayant à débattre l’un avec l’autre la question du litige dans l’espace d’un seul crâne, devaient nécessairement arriver à s’entendre et cela produisait cette modération, cette régularité »1)Swift, Jonathan, Voyages de Gulliver dans des contrées lointaines, Paris, Garnier Frères, 1856, p. 277. de pensée. Satire politique dont les thèmes sont bien éloignés des préoccupations d’un aliéniste de la fin du XIXe siècle, les écrits de Swift révèlent cependant que la tentation de pénétrer le cerveau avec un scalpel pour régler des problèmes de comportement est du domaine des représentations possibles bien avant l’entrée en scène de Burckhardt. Une logique mécaniste circule déjà au XVIIIe siècle qui postule que, si le cerveau est le siège de la déraison, il est envisageable d’opérer cet organe pour ramener l’homme dans le droit chemin. Un tel rapport au traitement de la folie ne peut être que favorisé par une vision anatomo- pathologique et localisatrice des maladies mentales ainsi que par les succès de la chirurgie dès les années 1860.

Carte de Lagado.
Carte de Lagado.

L’actualité d’une telle idée dans les années 1880 est attestée par un bref passage tiré des carnets de Friedrich Nietzsche. Le philosophe allemand, qui est proche de la famille Burckhardt-Heusler2)Gottlieb Burckhardt est mariée à une Heusler, il s’agit donc de sa famille. à laquelle il rend visite à Bâle en février 18723)Nietzsche, Friedrich, Briefwechsel: kritische Gesamtausgabe, t. 2, vol. 1, Berlin, W. de Gruyter, 1987, p. 292., évoque en 1888 la chirurgie en tant qu’instrument servant à rendre les hommes inoffensifs. Comme s’il était conscient des interventions de Burckhardt, Nietzsche compare la discipline imposée à l’homme par le christianisme, qui le rend « inoffensif, faible envers soi-même et envers les autres, abîmé dans l’humilité et la modestie, conscient de sa faiblesse »4)Cité dans Granier, Jean, Nietzsche, Paris, PUF, 1982, p. 27., à ce « que l’on peut [aussi] produire grâce à quelque chirurgie de l’âme ». Une fois encore, la capacité d’apaisement que l’usage de la chirurgie pourrait avoir sur l’esprit est exprimée. D’une certaine manière, Burckhardt va réaliser ce fantasme médical – calmer un être agité par le scalpel – imaginé par Swift plus de 150 ans avant ses opérations et évoqué par Nietszche. Cependant, les opérations du médecin bâlois s’alignent d’abord sur le programme général de la chirurgie qui « vise à réparer la fonction endommagée ou à palier à la perte de la fonction par des moyens mécaniques »5)Tröhler, Ulrich, « L’essor de la chirurgie », in Grmek, Mirko D. (dir), op. cit., p. 236., tel qu’il se développe depuis le début du XIXe siècle.

Burckhardt va étendre une pratique de plus en plus appliquée aux victimes de difformités physiques, la correction de leurs défauts pour les « humaniser […] et chercher à les intégrer dans la société grâce à la chirurgie », au domaine de la psychiatrie anatomo-pathologique.

Entre 1888 et 1890, Gottlieb Burckhardt, dans la lignée des derniers développements de la chirurgie et du programme localisateur de recherche sur le fonctionnement du cerveau et les maladies mentales, va donc explorer la pratique de la trépanation pour tenter de trouver une solution efficace à la situation marginale de certains incurables dangereux. Une telle entreprise qui s’appuie sur les acquis d’une des disciplines phares de la médecine de la fin du XIXe siècle est à la pointe de la modernité. Par le biais de la série d’opérations expérimentales sur les cerveaux de six patients incurables violents et souffrant d’hallucinations, Burckhardt désire extirper de leur écorce cérébrale les parties à l’origine des voix dans leur tête et, par extension, réprimer leur comportement violent.

Burckhardt ne prétend donc pas guérir les patients ; il aspire seulement à les calmer afin de pouvoir les réintégrer dans l’ordre bienfaisant de l’asile et les rapprocher de leurs familles, les seules institutions à pouvoir leur offrir les soins et l’affection adéquats, comme Favarger, le médecin inspecteur des maisons de santé, le rappelle dans son rapport en 1888. Burckhardt rattache ses opérations à la littérature médicale localisatrice de son temps, mais l’idée qu’il est possible de guérir la folie en opérant le cerveau s’inscrit dans un contexte culturel plus large. Imaginer que la guérison des maladies de l’esprit soit possible en opérant directement à la source de leur mal, au cœur même du cerveau, n’est pas une idée développée sui generis par Gottlieb Burckhardt, comme les textes de Swift et Nietzsche nous le révèlent.

L’archéologie est un autre des domaines dont les découvertes de la seconde moitié du XIXe siècle peuvent être associées à l’entreprise chirurgicale de Burckhardt. Cette discipline, associée à l’anthropologie, est l’une des sources de l’intérêt croissant du monde médical pour la trépanation à l’époque de Burckhardt. Sur la base des résultats de fouilles archéologiques aux quatre coins du monde, les médecins de la seconde moitié du XIXe siècle qui se piquent d’histoire font remonter l’usage du trépan au néolithique. La trépanation, pensée comme une opération visant à guérir la folie, est décrite comme un geste aussi ancien que l’homme et qui l’accompagne autour du monde, de l’Europe à l’Afrique en passant par l’Amérique du Sud. La seconde moitié du XIXe siècle foisonne de travaux dédiés aux trépanations primitives. En 1867, Paul Broca présente par exemple un crâne trépané péruvien à la Société d’anthropologie de Paris. À cette occasion, il rappelle que la trépanation « est l’une des plus anciennes [opérations] de la chirurgie »6)Broca, Paul, « Trépanation chez les Incas », in Bulletins de la Société d’anthropologie de Paris, 2.2, 1867, p. 405.. Six ans plus tard, un certain docteur Prunières déterre dans la Lozère des crânes trépanés datant du néolithique7)Prunières, P.-Barthélémy, « Sur les crânes artificiellement perforés à l’époque des dolmens », in Bulletins de la Société d’anthropologie de Paris, 2.9, pp. 185-205.. Ses découvertes passionnent les archéologues, les anthropologues et les médecins. Ces derniers y voient des traces primitives d’activité médicale. Les neurologues et les psychiatres contemporains de Burckhardt pensent, en se fondant sur ces découvertes, que les opérations préhistoriques ont été réalisées « pour faire sortir les démons qui engendraient les convulsions ou la folie »8)Championnière, Just Lucas, Les origines de la trépanation décompressive. Trépanation néolithique, trépanation pré- colombienne, trépanation des Kabyles, trépanation traditionnelle, Paris, Steinheil, 1912, p. 9.. Les théories sur la fonction des trépanations antiques sont purement spéculatives et elles fonctionnent comme un révélateur des préjugés de ceux qui les étudient. Pour preuve, le promoteur français de la trépanation décompressive condamne de telles théories comme « romanesques » tout en affirmant que les hommes du néolithique réalisaient des opérations similaires aux siennes. Cependant, le développement de théories à propos de l’éventuelle influence de la chirurgie cérébrale sur la folie s’inscrit dans un discours du possible. Cet intérêt pour les crânes troués et la floraison de littérature sur le sujet offrent une légitimité historique aux gestes de Burckhardt.

Crâne préhistorique trépané.
Crâne préhistorique trépané.

Opérer le crâne, trépaner les victimes de troubles cérébraux jouit d’une reconnaissance nouvelle à la fin du XIXe siècle grâce aux découvertes des archéologues qui confèrent à la pratique une histoire aussi longue que celle de l’humanité.

Si ouvrir la boîte crânienne apparaît donc comme une activité humaine qui transcende le temps et l’espace, les trépanations sont particulièrement pratiquées et documentées dès la Renaissance dans la tradition chirurgicale européenne. Elles restent toutefois peu appliquées jusqu’au-delà du milieu du XIXe siècle en raison de leur dangerosité. Les chirurgiens trépanent de plus en plus fréquemment depuis 1870. Ces opérations sont essentiellement utilisées dans une optique conservatoire ; elles visent à réduire la pression liée à une fracture ou à la présence de liquide dans le crâne. Selon René Sémelaigne, qui les passe en revue au milieu des années 1890, elles sont « préconisées dans les cas de folie traumatique ou de pression intracrânienne, et ce sont en effet les seules circonstances où l’intervention chirurgicale puisse être discutée » 9)Sémelaigne, René, « Sur la chirurgie cérébrale dans les aliénations mentales », in Annales médico-psychologiques, 1, 1895, p. 394.. Les situations qui aboutissent sur une trépanation sont généralement d’origine accidentelle, comme l’attestent les cas rapportés en 1888 dans la Revue des Sciences Médicales en France : tel cet « enfant de 5 ans » avec une « balle de revolver dans le crâne avec issue de matière cérébrale »10)Revue des sciences médicales en France, t. 31, 1888, p. 199., cet « homme de 44 ans » qui a fait une « chute sur la tête », ou ce « jeune homme de 18 ans [qui] reçoit un coup de couteau dans la région de la tempe ».

Les trépanations sont réalisées à travers l’Europe et les États-Unis. En France comme en Angleterre, où des chirurgiens de renom tel Thomas Claye Shaw en font usage11)Valenstein, Eliot S., Great and desperate cures : the rise and decline of psychosurgery and other radical treatments for mental illness, New York, Basic Books, 1986, p. 43., cette procédure opératoire gagne en popularité à la fin du XIXe siècle. À l’image du reste de la profession chirurgicale, ces interventions sont aussi pratiquées en Suisse de manière croissante. En août 1890, le journal fribourgeois La Liberté rapporte par exemple qu’ « à la suite d’une chute, un homme de la Chaux-de- Fonds […] blessé à la tête » est victime de « crises épileptiques » qui « augment[ent] rapidement en intensité et en quantité. » Parce que l’ « on pouvait craindre une issue fatale », les docteurs Sandoz et Faure « décid[ent] de tenter la trépanation du malade » pour « débarass[er] le cerveau d’une masse sanguine qui le comprimait ». Le résultat de « cette belle opération » est positif : « il ne s’est produit aucune complication et le malade est radicalement guéri de ses crises épileptiques»12)La Liberté, 1.08.1890, p. 2.. Les trépanations ont donc bonne presse au moment où Burckhardt les applique, même si elles restent rares. Ainsi, selon la notice de marche de l’Hôpital Pourtalès pour l’année 1889, une seule trépanation est effectuée pendant cet exercice13)FAN, CXXV, 132, 07.06.1890..

En pratique, le développement des trépanations est rendu possible grâce à deux innovations majeures dans le domaine de la technique chirurgicale : l’anesthésie et l’antisepsie. D’une part, la diffusion de l’usage de l’éther ou du chloroforme dès les années 1840 réduit la douleur généralement associée aux interventions chirurgicales et facilite leur déroulement. D’autre part, la popularisation des techniques d’antisepsie qui visent à éliminer les germes du lieu de l’intervention chirurgicale et diminuer ainsi le risque d’infections postopératoires limite drastiquement le taux de mortalité généralement associé à la chirurgie. L’introduction de ces deux technologies rend les opérations plus sûres à réaliser et provoque une explosion des champs d’application de cette discipline médicale. Alors que les chirurgiens interviennent généralement uniquement de façon conservatoire avant le milieu des années 1870, le dernier quart du XIXe siècle est marqué par une révolution de la pratique chirurgicale qui est caractérisée par une banalisation des interventions parfois radicales14)Tröhler, Ulrich, op. cit., p. 246.. La conception d’interventions chirurgicales sur le cerveau pour traiter les symptômes de psychotiques n’est envisageable que dès lors que « toutes les précautions de la méthode antiseptique »15)Championnière, Just Lucals, op. cit., p. 2. sont en place. Comme le dit le médecin inspecteur des maisons de santé de Neuchâtel, « cette intervention à main armée, d’une haute gravité opératoire, a été supportée sans autre par tous les malades, grâce aux précieuses ressources de l’antisepsie qui met les plaies à l’abri de tout accident et permet leur guérison à bref délai »16)Rapport du médecin inspecteur des maisons de santé, le Docteur Nicolas, adressé à Robert Comtesse et daté du 25 février 1890, AEN, Fonds Intérieur I, 269.. Avant l’introduction de cette méthode, les risques sont bien trop grands pour procéder à des trépanations en dehors des situations d’urgence telles que les hémorragies cérébrales.

Entre 1880 et 1910, les chirurgiens conquièrent tout le corps humain17)Tröhler, Ulrich, op. cit., p. 247.. Comme le recours croissant aux trépanations et les ablations de tumeurs cérébrales des années 1880 le montrent, le cerveau n’échappe pas à leurs avancées. Ce sont les chirurgiens germaniques qui mènent cet essor, soutenu par les innovations de la chirurgie pratiquée sur les champs de bataille de la guerre de 1870. En 1890, il existe quatre revues germanophones exclusivement consacrées à la chirurgie. Des médecins suisses font partie des chirurgiens les plus réputés de la période. L’un deux, le Bernois Theodor Kocher, Prix Nobel de médecine en 1909, est une connaissance de Burckhardt ; il a été son collègue à la Faculté de Médecine de l’Université de Berne. De plus, dans les années 1870, Kocher collabore avec le directeur de la clinique psychiatrique de la Waldau et patron de Gottlieb Burckhardt, Rudolf Schärer. Kocher publie le manuel de référence de chirurgie de la fin du XIXe siècle et du début du XXe siècle. La taille de son manuel évolue de manière exponentielle entre sa première édition et les années 1910. De quelque 208 pages en 1892, il atteint plus de mille pages quinze ans plus tard. Cette inflation est le reflet de l’explosion de la chirurgie pendant ces quelques années. Une des spécialités de Kocher est l’ablation de la thyroïde pour traiter le crétinisme. Burckhardt est familier de ses travaux dont il discute dans la Revue Médicale de la Suisse Romande en 1885. Ces opérations sont de parfaits exemples d’une approche anatomo-pathologique et chirurgicale d’une maladie jusque-là considérée comme relevant du domaine de l’aliénisme ; elles ont pu servir de modèle conceptuel et pratique à Burckhardt.

Cependant, d’autres facteurs, au niveau de l’histoire de la pensée médicale, permettent de rendre compte du renouveau de la trépanation et des opérations de Burckhardt. Le chirurgien Just Lucas Championnière, l’un des protagonistes du développement de la trépanation en France, raconte que sa décision de se lancer dans la pratique de ce type d’opérations est consécutive à la lecture des «publications toutes nouvelles de Ferrier, de Hitzig, de Charcot […] sur les localisations cérébrales »18)Championnière, Just Lucas, op. cit., p. 2. ainsi que des « beaux travaux de Broca et de Turner sur la topographie crânio- cérébrale». Les opérations réalisées à Préfargier sont aussi associées aux recherches de ces médecins localisateurs. Comme la bibliographie de l’article de Burckhardt sur ses opérations le montre, ce sont les mêmes lectures qui servent de fondements théoriques et pratiques aux trépanations du directeur de Préfargier.

La volonté de localiser la source des hallucinations auditives de ses patients indique que Burckhardt est un médecin localisateur. Selon le Dictionnaire de médecine, de chirurgie, de pharmacie, de l’art vétérinaire et des sciences qui s’y rapportent d’Émile Littré, un tel médecin considère que « dans les maladies où l’économie tout entière est affectée, l’état morbide n’est que […] consécutif à une altération anatomique locale »19)Littré, Emile et Charles Robin, Dictionnaire de médecine, de chirurgie, de pharmacie, de l’art vétérinaire et des sciences qui s’y rapportent…, Paris, J.-B. Baillière, 1873, pp. 885-886.. Dans le cas de l’étude des maladies mentales, les psychiatres localisateurs croient pouvoir trouver dans le cerveau le lieu de l’« altération anatomique » qui provoque la folie. Bien que connaissant un grand succès dans la seconde moitié du XIXe siècle, de telles recherches ne sont pas entièrement neuves. La question de la localisation des fonctions du cerveau occupe déjà certains savants du XVIIIe siècle. En 1741, le chirurgien François Gigot de la Peyronie compile une série d’observations dans le but de trouver le siège de l’âme. Lors de ses recherches, il parvient notamment à localiser « le siège du sentiment dans le corps calleux »20)Peyronie, François Gigot de la, « Observations par lesquelles on tâche de découvrir la partie du Cerveau où l’Ame exerce ses fonctions », in Histoire et Mémoires de l’Académie Royale des Sciences, 1741, p. 213. en observant et expérimentant les effets de la pression sur cette zone. Au début du XIXe siècle, la phrénologie, une théorie proposée par le médecin allemand Franz Josef Gall, soutient que les facultés mentales sont localisables et qu’elles peuvent être déduites de la forme du crâne de chacun. Tombée en désuétude au niveau scientifique par la suite, l’approche localisatrice connaît un renouveau remarquable au milieu du XIXe siècle à la suite des travaux de Paul Broca sur l’aphasie. En observant des patients atteints de troubles du langage, le médecin français parvient à les associer à des lésions dans une zone spécifique du cerveau qui devient connue sous le nom de l’aire de Broca. Son programme de recherche est repris par le psychiatre allemand Carl Wernicke qui identifie des lésions sur une autre zone cérébrale, l’aire de Wernicke, comme étant la source de certaines aphasies. Ces découvertes vont donner un fondement solide au développement de recherches localisatrices sur l’origine des troubles mentaux.

Carl Wernicke
Carl Wernicke

L’approche localisatrice est donc très en vogue dans l’école anatomo-pathologiste de psychiatrie dans le dernier quart du XIXe siècle. Le célèbre neurologue français Jean-Martin Charcot participe par exemple activement à son développement21)Cf. Jacques GASSER. Aux origines du cerveau moderne. Localisations, langage et mémoire dans l’oeuvre de Charcot, Fayard : Paris, 1995. La mode atteint aussi la Suisse.

Le 20 mai 1884, le professeur Auguste Forel présente à la Société des médecins aliénistes suisses réunis à Préfargier, « un travail du plus haut intérêt sur la localisation de certains symptômes de la paralysie générale dans des régions déterminées de l’écorce cérébrale »22)Meuron, Guy de, La Maison de santé de Préfargier, 1849-1949, [Marin] : [Maison de santé de Préfargier], 1949, pp. 101-102..

La situation est parfaitement résumée par le psychiatre français Jules Soury lorsqu’il affirme, dans une leçon sur l’histoire des doctrines psychologiques contemporaines à l’Ecole Pratique des Hautes Etudes en 1886, que la période qui s’ouvre devant lui « n’aur[a] vraisemblablement pas de problème plus élevé à étudier, sinon à résoudre, que celui des fonctions du système nerveux en général, et du cerveau en particulier »23)Soury, Jules, Les fonctions du cerveau: Examen critique des doctrines de F. Goltz, Paris, J.-B. Baillière et fils, 1886, p. 1.. Selon lui, ce projet, « par la doctrine expérimentale des localisations cérébrales, la psychologie, la science des fonctions de l’innervation supérieure, a pour la première fois trouvé un solide fondement ». C’est dans ce programme localisateur à la visée définie que les recherches menées par Burckhardt à Préfargier s’inscrivent. Le médecin bâlois veut tenter de déterminer le lien entre l’anatomie du cerveau et certains des symptômes psychotiques de ses aliénés, une recherche sur le rapport entre la psyché et l’anatomie cérébrale que le neurologiste localisateur écossais David Ferrier considère comme nécessaire au développement d’une psychologie « de chair et de sang »24)Ferrier, David, On the Functional Topography of the Brain, in The Journal of the Anthropological Institute of Great Britain and Ireland, Vol. 17, 1888, p 27..

Les années 1880 et 1890 sont l’âge d’or des localisateurs qui développent des diagrammes pour rendre compte du lien entre le cerveau et le comportement. Sur la base d’observations cliniques et anatomiques, plusieurs modèles émergent dont ceux de Lichtheim, de Bastian ou de Grasset25)Joannette, Yves, et al., « From Theory to Practice : the Unconventional Contribution of Gottlieb Burckhardt to Psychosurgery » in Brain and Language, 45.4, 1993, p. 573.. Ces diagrammes tentent de décrire la marche de certaines fonctions cérébrales sur des représentations anatomiques du cerveau. Burckhardt se référera à ce type de diagrammes pour décider de la zone du cerveau qu’il doit opérer. Au-delà de la seule volonté thérapeutique ou disciplinaire, les opérations de Burckhardt s’inscrivent donc dans un programme de recherche précis. Elles relèvent de la curiosité scientifique ; elles sont un prétexte pour vérifier des hypothèses neuroanatomiques. À ce propos, la première mention des opérations dans les archives de Préfargier est représentative de leur double visée scientifique et thérapeutico-disciplinaire. Lorsque Gottlieb Burckhardt demande l’autorisation d’opérer avec le soutien financier de la Commission de Préfargier, il présente un rapport « sur l’avantage qui pourrait résulter pour la science et pour nos malades d’être à même d’étudier sur le vif le cerveau humain ». C’est tout du moins ce que rapporte initialement un brouillon de procès-verbal conservé dans les archives de Préfargier car, lors de la mise au propre de ce texte, une main va tracer au crayon « étudier sur le vif » et remplacer cette expression par « opérer dans un but thérapeutique »26)ADP, 1888, p. 182.. Cette volonté d’étudier le corps vivant rapportée dans les procès-verbaux de Préfargier rappelle les écrits de Claude Bernard lorsqu’il parle de la nécessité, « après avoir disséqué sur le mort, [de] disséquer sur le vif, pour mettre à découvert et voir fonctionner les parties intérieures ou cachées de l’organisme »27)Bernard, Claude, Introduction à l’étude de la médecine expérimentale, Paris, J.-B. Baillière et fils, 1865, p. 173.. La présence superposée de deux justifications des opérations démontre clairement qu’elles sont considérées à la fois comme des vivisections à visée scientifique et relevant d’un programme de recherche spécifique et comme des actes thérapeutiques visant à résoudre un problème asilaire local.

Cette volonté « d’étudier à vif le cerveau humain » peut aussi être lue comme une réaction à l’incapacité de la psychiatrie anatomo-pathologique de découvrir de liens clairs entre lésions cérébrales et maladie mentale28)Grmek, Mirko D., op. cit., p. 152.. Les maladies nerveuses ne produisent pas systématiquement de lésions organiques observables lors de l’autopsie, ce qui rend la quête de leur origine anatomique difficile. À l’exception d’Aloys Alzheimer, qui parvient à identifier une dégénérescence cellulaire cérébrale liée à des cas de démence sénile en 1906, les observations histologiques de coupes du cerveau sont infécondes quant à l’établissement de l’étiologie des maladies mentales. Le problème de ces observations post mortem est qu’elles ne peuvent rendre compte du fonctionnement du cerveau, ce qui limite fortement leur pouvoir explicatif29)Engstrom, Eric J., Clinical Psychiatry in Imperial Germany : A History of Psychiatric Practice, Ithaca, Cornell University Press, 2003, p. 97.. De ce fait, la possibilité d’intervenir sur le cerveau vivant pour étudier sa marche apparaît comme l’étape suivante dans le développement de la théorie localisatrice. Les vivisections animales des médecins qui étudient le cerveau à la fin du siècle, à l’image des hémisphérectomies canines du physiologiste Friedrich Goltz, que Burckhardt cite abondamment, confirment cette orientation de la recherche.

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Références   [ + ]