Opérer légitimement

En résumé, la décision que prend Gottlieb Burckhardt à l’été 1888 de se lancer dans la voie du traitement opératoire des incurables dangereux est une tentative de régler plusieurs problèmes d’un coup. Le directeur de Préfargier veut calmer une population indésirable, proposer une alternative moderne aux thérapies traditionnelles inefficaces et développer le programme de recherche localisateur de la psychiatrie anatomo-pathologique. Pour cela, il a besoin de patients sur lesquels intervenir chirurgicalement. Six aliénés vont subir les assauts du trépan de Burckhardt entre la fin 1888 et le début de l’été 1890. Dès lors que l’idée d’opérer les incurables dangereux a germé, quels sont les critères qui gouvernent le choix de ces aliénés ? Et de quelle manière Burckhardt justifie-t-il de mener des opérations risquées sur ses patients ? Bien que la question du consentement du patient et les grands principes d’éthique médicale élaborés suite aux dérives de la Seconde Guerre Mondiale ne soient pas encore posés, une intervention risquée et destructrice sur le cerveau d’un aliéné ne peut pas être réalisée gratuitement. Burckhardt est conscient des problèmes moraux que de telles trépanations causent. Il introduit avec précaution ses recherches en rappelant que « [leur] bien-fondé n’est pas clair »1)Burckhardt, Gottlieb, « Ueber Rindenexcsisionen, als Beitrag zur operativen Therapie der Psychosen » in Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und psychisch-gerichtliche Medicin, 1891, p. 463. et une partie de son article est dédiée à la justification de ses actes. Il n’est possible de procéder à une opération qu’à la seule condition que cette intervention se légitime d’une manière ou d’une autre. Burckhardt prend la liberté de mener ces opérations parce que des raisons explicites et implicites le lui permettent. Si tel n’avait pas été le cas, leur développement aurait probablement été interrompu avant que le résultat du travail de Burckhardt ne soit présenté au congrès international de médecine de 1890.

Une façon d’appréhender la question de la légitimité des opérations est de tenter de comprendre ce qui distingue les quelques patients opérés du reste des malades de Préfargier. Pour ce faire, il est possible de confronter le profil de ces aliénés à la statistique des malades de l’établissement de la période pour déterminer les critères qui les démarquent du reste des pensionnaires de l’asile. La comparaison des six patients opérés au reste de la population de Préfargier permet de mieux saisir les raisons du choix des hommes et femmes opérés par Burckhardt. Cette comparaison est possible grâce à l’existence de statistiques publiées par Préfargier dans le cadre de son rapport annuel. Elle est aussi réalisable à travers les données que recèle le registre d’admission de Préfargier. L’existence de ce registre est requise en vertu de l’article 14 du règlement sur les aliénés neuchâtelois de 18432)Blaser, Pierre, La clinique de Préfargier. Les débuts de la psychiatrie dans le canton de Neuchâtel (1849-1879), Université de Neuchâtel, mémoire de licence, 1989, p. 1.. Les fiches d’admissions des patients qui sont complétées lors de leur sortie de l’établissement contiennent une série d’entrées qui offrent des informations précieuses sur le patient et sur son passage à Préfargier. Outre l’état civil, l’âge ou la profession de l’aliéné, les fiches d’admission informent aussi sur la durée de l’internement ou la forme de la maladie.

La question de la durée de l’hospitalisation de l’aliéné semble jouer un rôle central dans le choix des patients opérables par Burckhardt.

En effet, à l’exception du dernier patient, tous les aliénés trépanés ont été admis à Préfargier plus de deux ans avant leur opération. Contrairement aux idées reçues, les asiles suisses romands de la fin du XIXe siècle ne sont pas des lieux dont les aliénés ne sortent jamais3)Klein, Georges et Jacques Gasser, « L’évolution de la psychiatrie a travers les dossiers de patients. L’exemple de l’Hôpita1 psychiatrique de Cery, 1873-1959 », in Revue historique vaudoise, 1995, p. 67.. En 1891, 72% des patients ont effectué des séjours à Préfargier allant de quelques jours à deux ans. Un peu plus d’un quart des patients demeure donc plus que 24 mois au sein de l’asile. À titre de comparaison, les aliénés internés à l’asile de Cery à Lausanne séjournent pour 74% d’entre eux moins d’une année dans l’établissement dans les années 1880. Les cinq premiers patients de Burckhardt font donc partie de la minorité d’aliénés dont le séjour en asile se prolonge au-delà de 24 mois. À ce titre, ils peuvent donc être définis comme des aliénés incurables. La comparaison des victimes du trépan de Burckhardt au reste des pensionnaires de l’établissement révèle que c’est d’abord la durée de leur séjour à Préfargier qui en fait des cibles potentielles pour des opérations.

A priori, il semblerait naturel, selon une logique qui stipulerait qu’à un type de maladie correspond un traitement spécifique, que les aliénés choisis par Burckhardt pour être opérés le soient en fonction de leur diagnostic. Au regard de la statistique des formes de maladie à Préfargier, ce critère apparaît cependant avoir un rôle marginal vu le manque de clarté ou de précision des différents termes utilisés pour formuler des diagnostics. Les patients admis dans l’asile entre janvier1888 et décembre 1891 sont décrits comme souffrant d’une foisonnante variété de maux. Cette diversité révèle les incertitudes nosologiques de la psychiatrie de la fin du XIXe siècle. Le registre des patients de Préfargier contient plus de soixante-deux types d’entrées différentes à la ligne « Forme de la maladie »4)Registre des admissions de Préfargier, AEN, Fonds Intérieur I, 245.. Ces entrées sont divisées en dix-huit grandes catégories de troubles mentaux. Huit catégories de maladies dominent les autres dans la masse de diagnostics prononcés par les médecins de l’asile. Chacune se retrouve dans les fiches de cinq patients au moins. Dans l’ordre décroissant de leur importance, les troubles les plus fréquents à Préfargier sont l’aliénation mentale, la mélancolie, la manie, le délire, la folie, la paralysie générale, la démence et l’hystérie. Dans les deux tiers des cas, ces étiquettes nosologiques sont précisées par l’adjonction d’un ou plusieurs termes. Comme l’écrit Châtelain, «le plus souvent [les divers genres d’affections] se combinent entre eux de mille manières »5)Châtelain, Auguste, La folie, causeries sur les troubles de l’esprit, Paris, Librairie Fischbacher, 1889, p. 93.. Le délire peut ainsi être systématisé, sénile, épileptique, mélancolique, alcoolique, hypermaniaque ou encore hallucinatoire. La manie est aiguë, subaiguë, agitée, furieuse, périodique ou religieuse. Certains patients reçoivent même des diagnostics personnalisés lors de leur admission. Leur maladie est décrite dans le détail de ses symptômes en une courte phrase, tel cet aliéné accueilli en 1891 qui souffre de « crises de délire violent séparées par des intervalles lucides, de nature encore indéterminée »6)Registre des admissions de Préfargier, AEN, Fonds Intérieur I, 245..

La catégorie de maladie utilisée le plus fréquemment, l’aliénation mentale, est aussi la plus vague.

Sur les 310 dossiers d’admission de la maison de santé entre 1888 et 1891, 153 patients sont répertoriés comme souffrant d’aliénation, un terme générique pour désigner la maladie mentale. Bien qu’Auguste Châtelain, dans son ouvrage sur la folie, publié en 1889, critique « [l]e grand public [qui] ne connaît guère qu’une espèce de perturbation mentale : la folie proprement dite »7)Châtelain, Auguste, La folie, causeries sur les troubles de l’esprit, Paris, Librairie Fischbacher, 1889, p. 91., le même constat peut être fait pour les médecins de l’asile qu’il administre. Le diagnostic le plus imprécis, l’aliénation mentale, domine largement les autres. L’usage de cette étiquette indéfinie est révélateur soit de l’inadéquation des diagnostics spécialisés existants pour près de la moitié des patients admis à Préfargier, soit de l’absence de nécessité de formuler un diagnostic plus précis. Si un patient sur deux admis à Préfargier dans la période entre 1888 et 1891 ne reçoit qu’un diagnostic vague, c’est qu’il s’inscrit dans une routine asilaire qui se soucie peu de mettre un nom précis sur les maux des aliénés. Le simple constat de l’aliénation mentale est ce qui permet de faire interner l’aliéné. Ça n’est qu’après une période d’observation que les médecins pourront, si nécessaire, procéder à un diagnostic plus complet.

La faible pertinence du diagnostic psychiatrique en général est aussi dévoilée par la variation des types de diagnostics utilisés par les psychiatres suisses pour décrire les conditions des aliénés à la fin du XIXe siècle. En 1893, Paul-Louis Ladame, dans sa brochure sur la statistique des aliénés en Suisse, dresse le portrait comparé de quelques asiles suisses8)Ladame, Paul-Louis, « Statistique des aliénés : spécialement à Genève et en Suisse », in Journal de statistique suisse, 29, 1893, p. 28., les Vernets, le Burghölzli, Bâle et Préfargier, en fonction de l’ « [e]ffectif total des malades en 1891, comparé d’après les formes de psychoses ». La classification des maladies mentales qu’il utilise est différente de celle utilisée dans le registre de Préfargier. Il divise les formes de l’aliénation mentale en six catégories de psychoses : congénitales, constitutionnelles, simples, organiques, épileptiques et toxiques. Cependant, à aucun moment le terme psychose n’apparaît dans le registre de Préfargier. L’absence du terme est d’autant plus incongrue que Burckhardt présente son travail comme étant « la recherche de nouveaux moyens d’assistance au traitement des psychoses […] incurables »9)Burckhardt, Gottlieb, op. cit., p. 463.. En fait, le terme psychose n’est pas utilisé ici dans un sens médico-scientifique précis mais dans son sens large de maladie mentale. Il n’est qu’une autre manière de parler d’aliénation mentale.

Au final, ça n’est pas le diagnostic qui joue un rôle dans le choix du patient à opérer, mais la présence de symptômes précis, hallucinations auditives,troubles du langage, qui peuvent être associés à des zones précises du cerveau.

Au niveau moral, les interventions radicales de Burckhardt se justifient par la tendance inéluctable de certaines psychoses à devenir chronique et à se transformer en démence10)Scull, Andrew, The Insanity of Place/The Place of Insanity : Essays on the history of psychiatry, London, Routledge, 2006, p. 136., une évolution sans cesse observée par les médecins aliénistes. La démence est considérée comme le stade ultime de la maladie mentale, l’aboutissement du développement pathologique11)Blaser, Pierre, op. cit., p. 27.. Partant de cette fatalité, l’éventualité qu’une intervention radicale permette de soulager une partie des maux de ces aliénés condamnés surpasse les risques que cette opération leur fait courir. Telle est la position de Burckhardt, qui avoue faire partie des médecins qui s’identifient à la maxime melius anceps remedium quam nullum12)Burckhardt, Gottlieb, op. cit., p. 548.. Par cette citation, il désire justifier moralement ses gestes en invoquant la nécessité de tenter de guérir des patients dont la déchéance est inéluctable. Les opérations de Burckhardt correspondent à la mission de la médecine vers 1900 telle que Max Weber l’énonce dans un cours sur la vocation de scientifique à l’Université de Munich en 1918 : « Le devoir du médecin consiste dans l’obligation de conserver la vie purement et simplement et de diminuer autant que possible la souffrance »13)Weber, Max, Le savant et le politique, Paris, Union Générale d’Éditions, 1963, p. 19.. Alors même que les familles de certains aliénés préféreraient peut-être que ces malades encombrants décèdent, « les présuppositions de la médecine […] empêchent le médecin de s’écarter de cette ligne de conduite», selon Weber. Cette nécessité de ne pas abandonner le traitement des patients quel que soit leur état est l’une des raisons pour laquelle Burckhardt se lance dans la chirurgie des troubles psychiatriques sur des aliénés qu’il aurait pu abandonner à leur sort.

L’inévitable démence n’est cependant pas un critère suffisant pour rendre acceptable les trépanations. Au final, c’est le récit de l’histoire médicale et sociale des patients avant l’opération qui justifie implicitement le recours à la chirurgie. La légitimité des opérations ne repose pas uniquement sur un fondement théorique anatomo-pathologique ou sur des questions d’ordre moral. Elle s’ancre aussi dans l’histoire personnelle et les caractéristiques du comportement de chacun des patients dans la mesure où ces facteurs rendent les aliénés indésirables. Burckhardt n’opère pas tous les patients incurables ou déments. Il va procéder à de l’expérimentation chirurgicale sur des hommes et des femmes que la faiblesse de leur statut social légitime à servir de cobayes. Le psychiatre bâlois vise une portion spécifique des incurables qui encombrent son asile, les incurables dangereux abandonnés par leur famille, des patients sur lesquels il est possible d’expérimenter parce qu’ils sont socialement déclassés à l’intérieur comme à l’extérieur de l’établissement. Burckhardt ne va pas opérer le cerveau de riches patients étrangers ; c’est la population d’incurables dits dangereux de Préfargier qui va fournir les corps sur lesquels Burckhardt peut faire « peser les dangers de l’expérimentation »14)Chamayou, Grégoire, Les corps vils : Expérimenter sur les êtres humains aux XVIIIe et XIXe siècles, Paris, La Découverte, 2008, p. 15..

En effet, les opérations et les risques qui leur sont associés se justifient par le choix du sujet de l’expérience autant que par les spécificités de la maladie traitée. Comme Cesare Lombroso qui, au Congrès d’anthropologie criminelle de 1896, parle des criminels nés, ces hommes et femmes prédisposés au vice, « sur lesquels on peut essayer des traitements chirurgicaux »15)JDG, 01.09.1896, p. 2. comme, par exemple, la trépanation crânienne, Burckhardt se permet de tenter des opérations chirurgicales sur certains patients car ceux-ci sont socialement déclassés en raison de leur dangerosité, de leur improductivité et de la rupture des liens qui les unissent à leur famille.

Les cinq premiers patients ont en commun des rapports difficiles avec leur famille, provoqués par leur maladie. Ces tensions se traduisent généralement par l’arrêt des visites des proches. La première patiente opérée vit un mariage malheureux avec un homme alcoolique qui la bat16)Burckhardt, op. cit., p. 463.. Depuis que ses troubles mentaux se sont déclarés, elle est devenue un fardeau pour sa famille. Lors de son renvoi chez ses proches à l’été 1888, sa « famille avait beaucoup de difficultés à lui trouver un logement »17)Ibid., p. 466.. Et, quand ils trouvent finalement une pension pour l’accueillir, elle n’y reste qu’une semaine car considérée comme trop dangereuse. Le deuxième patient opéré insulte son frère lors d’une visite avant d’en appeler au meurtre de ses propres enfants en criant : « fous les bas ! »18)Ibid., p. 504. Pour cette raison, ses parents ne lui rendent plus visite. La quatrième patiente, après avoir montré des premiers signes de maladie mentale, fait un mariage économiquement favorable « que l’on espérait bénéfique pour son état de santé »19)Ibid., p. 512., tout comme « la naissance de son premier et unique enfant » en 1883. « Mais la patiente ne se réjouit pas comme on l’espérait » de cet événement et elle fait preuve d’une méfiance exagérée qui l’éloigne peu à peu de ses proches. Le cinquième patient se réjouit des visites de ses parents et demande régulièrement de leurs nouvelles, mais ce bonheur n’est qu’une façade et il ne montre aucune émotion lorsqu’il les rencontre.

La rupture des liens familiaux est critique pour les aliénés de cette période en raison de l’importance du rôle de la famille dans leur vie et leur hospitalisation20)Blaser, Pierre, op. cit., p. 37.. Généralement, l’internement d’un aliéné est fait à la demande de la famille. C’est le cas pour 65% des patients de Préfargier. Si le renvoi de l’aliéné est décidé, il se fait dans 55% des cas au domicile de la famille. Les parents sont donc les acteurs centraux du dispositif de contrôle des aliénés. Si l’aliéné est considéré comme indésirable par sa famille et par l’asile qui l’accueille, il se retrouve abandonné à lui-même. De plus, comme la description du fonctionnement idéologique de Préfargier l’a montré, les valeurs familiales sont au cœur du dispositif asilaire. Si un patient perd tout contact avec sa famille, il semble improbable que le directeur de l’asile, conçu comme une autorité paternelle, puisse parvenir à l’aider.

Des patients dont la famille et l’asile ne veulent plus, comme c’est le cas des cinq premiers aliénés opérés par Burckhardt, sont dans une telle position de déclassement social qu’il devient légitime, dans le contexte de Préfargier à la fin du XIXe siècle, de tenter des mesures désespérées et expérimentales pour les réintégrer à l’ordre familial et asilaire bienfaisant.

La deuxième caractéristique de l’ensemble des patients opérés est leur dangerosité. Les actes violents qui sont à l’origine du qualificatif de « dangereux » sont d’ailleurs une des raisons centrales de l’éloignement de la famille. Le fait que certains aliénés soient violents met en péril l’ordre asilaire ; cela les empêche de participer aux activités thérapeutiques, gêne les autres patients et force généralement les médecins à les isoler. Dans le cas de Madame B., première patiente opérée, Burckhardt raconte comment, « lorsqu'[il a] repris l’établissement en juillet 1882, [elle] passait dans chaque rapport pour la plus dangereuse […] des patientes du département »21)Burckhardt, Gottlieb, op. cit., p. 464.. Le second aliéné opéré se montre violent et colérique à « chaque tentative [que les médecins ont] de le mettre au travail »22)Ibid., p. 495.. En mai 1886, le troisième patient choisi pour être opéré « doit être à nouveau isolé face à un accroissement de sa dangerosité »23)Ibid., p. 504.. De plus, le fait que ces aliénés soient dangereux implique qu’une fois internés à Préfargier, ils doivent y demeurer tant que cette violence ne s’est pas résorbée. En effet, selon l’acte de fondation de la maison de santé, parmi les aliénés incurables seuls ceux qui sont dangereux ont une place légitime dans l’asile. Avec les aliénés guérissables, ils sont les seuls aliénés que l’«on admettra»24)Meuron, Guy de, La Maison de santé de Préfargier, 1849-1949, [Marin] : [Maison de santé de Préfargier], 1949, p. 9. à Préfargier. Cependant, contrairement aux malades curables, la loi neuchâteloise sur le placement des aliénés de 1879 force l’établissement à garder les malades dangereux entre ses murs. En effet, un malade incurable peut être renvoyé de l’établissement uniquement s’il « n’est ni trop pénible, ni trop dangereux pour la société ou pour lui-même »25)Recueil des lois, décrets, et autres actes du gouvernement de la République et canton de Neuchâtel, t. 9, [Neuchâtel], [s. n.], p. 413..

Les administrateurs veillent au respect de ces articles. Lors de la mise sur pied des procédures de renvoi d’incurables en 1886, Auguste Châtelain s’inquiète du sort des aliénés dangereux. Il se demande « si, lors du renvoi des incurables, le Comité prend toutes les précautions nécessaires pour éviter de rendre à la liberté un malade incurable dangereux »26)ADP, 1886, p. 135.. La réponse de Burckhardt révèle à quel point l’adjectif dangereux est délicat à manier. Aux yeux du directeur, tout malade « peut à un moment donné et sous l’influence de circonstances inattendues devenir dangereux », mais il rassure Châtelain « en déclarant qu’un renvoi d’incurable n’a lieu qu’après minutieuse constatation de son état, qu’aucun malade réputé dangereux n’a été renvoyé sans que la Direction n’ait pris soin d’informer les Communes ou les parents des malades renvoyés de leur état et du milieu où il convient de les placer après leur sortie de l’Etablissement ».

Parmi les malades incurables, les aliénés dangereux sont donc les plus encombrants puisqu’ils sont généralement condamnés à demeurer à Préfargier, un établissement qui est mal équipé pour s’occuper de tels malades. Il n’est donc pas étonnant de lire dans l’article de Burckhardt que la suppression de la dangerosité du malade est la seule chose que le psychiatre prétend obtenir avec ses opérations : son « intention, [avec ses opérations], ne [peut] être autre que de faire d’un malade dangereux un malade inoffensif »27)Burckhardt, Gottlieb, op.cit., p. 505..

En résumé, les aliénés qui ont été choisis pour être opérés le sont pour des raisons d’ordre médical, moral et social. À l’exception du dernier patient, c’est parce que leur internement a dépassé une certaine durée, parce qu’ils sont incurables, parce qu’ils souffrent d’hallucinations auditives, parce que leur état peut être qualifié de dangereux et parce qu’ils ne sont plus considérés comme désirables ni par leur famille, ni par la direction de l’asile que Burckhardt va se lancer dans la trépanation des cinq premiers aliénés.

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Références   [ + ]