D’un patient à l’autre : standardisation opératoire

Toutefois, le profil des aliénés opérés évolue avec le temps. La première patiente dont le crâne est ouvert se démarque des quatre suivants qui sont à leur tour différents du dernier patient opéré. Ces dissemblances ne sont pas anodines ; elles permettent de reconstruire le récit de l’évolution de la procédure opératoire de Burckhardt. Entre Madame B., une aliénée de 51 ans, malade depuis dix-sept ans, internée pendant seize ans à Préfargier et opérée à quatre reprises, et Monsieur D., un aliéné de trente-trois ans tout juste arrivé dans l’établissement, Burckhardt met au point un protocole standard d’opération chirurgicale des psychoses hallucinatoires à travers des essais successifs.

En six cas, l’acte chirurgical passe d’un pari expérimental réalisé sur la pire patiente de l’asile à un acte établi qui est appliqué à un patient dont l’histoire médicale est moins longue et lourde que celle de ses prédécesseurs.

Les pages suivantes sont donc une tentative de lire cette série d’opérations comme l’histoire de la stabilisation d’un protocole d’intervention chirurgical, un processus qui permet de le rendre applicable sur des cas moins gravement atteints. Patient après patient, Gottlieb Burckhardt fixe son protocole opératoire, confirme sa méthode d’identification des zones à retirer pour qu’au final – l’assurance de sa réussite étant telle – il prétende pouvoir appliquer préventivement sa thérapie à un malade qui n’a pas encore entièrement glissé dans la démence.

L’aliénée incurable sur laquelle Burckhardt va éprouver son approche chirurgicale du traitement des psychoses incarne le premier stade empirique du projet chirurgical du directeur de Préfargier. Madame B. se détache du contingent des malades de Préfargier à la fois par son âge et par la durée de son internement. Ces deux éléments, associés à la rupture de tous liens familiaux et à son comportement violent, vont la rendre hautement indésirable dans l’asile neuchâtelois. La marginalisation de Madame B. va permettre à Burckhardt de s’en servir comme d’un cobaye. Il va vérifier expérimentalement ses suppositions théoriques quant à la localisation de certaines fonctions dans le cerveau de la patiente. Cet essai inaugural qui se passe relativement bien va servir de fondement à la poursuite de l’entreprise chirurgicale de Burckhardt.

Madame B. est une personnalité marquante du Préfargier des années 1870 et 1880. Ses violences, ses cris et sa saleté ont hanté les cours et les cellules de l’établissement pendant plus de quinze ans. Issue d’un milieu « paysan, modeste et honnête »1)Sauf indication contraire, toutes les citations de ce chapitres sont tirées de: Burckhardt, Gottlieb, « Ueber Rindenexcsisionen, als Beitrag zur operativen Therapie der Psychosen » in Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und psychisch-gerichtliche Medicin, 1891, pp. 463- 548., Madame B. montre des signes d’hystérie dès 1871. Lors de son internement à l’âge de 35 ans, le 3 février 1872, son bulletin d’admission la diagnostiquait comme atteinte de « lypémanie »2)Une forme de mélancolie accompagnée d’idées folles.. Décrite comme « héréditairement disposée» par Burckhardt, cette mère de trois enfants a épousé un homme aux penchants alcooliques qui se montre violent à son égard. Peu de temps après l’hospitalisation de Madame B., des hallucinations auditives sont constatées par les médecins de Préfargier et la patiente commence à avoir des épisodes de brutalité qui rendent son hospitalisation problématique.

Madame B. ne supporte la présence de personne à ses côtés : « Sans raison et sans que l’on puisse les prévoir, elle donn[e] des coups de pied et des coups de poing, crach[e] sur les passants », rapporte Burckhardt. En conséquence de quoi, peu de temps après son admission, Madame B. est transférée dans une cellule. Cette mesure est justifiée par le fait qu’elle est devenue dangereuse pour ceux qui l’entourent, les autres patients tout comme les médecins ou les infirmières. Lorsque Burckhardt prend les rênes de Préfargier en juillet 1882, l’état de Madame B. ne s’est pas amélioré puisqu’elle « passe pour la plus dangereuse et pour la plus mauvaise patiente du département ». Initialement, des périodes de répit laissaient espérer une amélioration aux médecins : Burckhardt raconte que, parfois, « tel un éclair, une remarque pertinente qui prouvait que toute son intelligence n’était pas perdue, arrivait parmi toute cette confusion ». Cependant, son état tire progressivement vers la démence. Où placer cette aliénée dont les mots et les gestes dérangent l’ordre asilaire ? Que faire de cette femme qui « occup[e] alors constamment une cellule et accapar[e] le chef de la division plus ou moins exclusivement » tout en empêchant « l’admission de cas plus aigus guérissables » ? Comment s’occuper d’une patiente sur laquelle les traitements moraux et somatiques n’ont que peu d’effet, dont « une amélioration de l’état avec des procédures médicamenteuses ou hygiéniques n’est pas à espérer » ?

La première solution envisagée est de procéder à son placement chez sa famille ou dans un autre établissement plus adapté. Son aller-retour rapide entre Préfargier et l’un des asiles de la région est révélateur des errances auxquelles sont soumis les incurables dangereux, ces hommes et ces femmes incompatibles avec la vie asilaire et lâchés par leurs proches. Puisqu’ils ne sont bienvenus nulle part, ils doivent se déplacer d’asile en asile au fur et à mesure de leurs renvois, retournant parfois dans leurs familles qui n’en veulent plus, sans qu’aucune solution durable d’hébergement ou de soins soit trouvée. C’est le cas de Madame B. qui, dans le cadre de la politique de renvoi des incurables de Préfargier, est rendue à sa famille en 1888 après que les médecins constatent la stabilité de son état sur une année. Ses parents ne l’hébergent pas puisqu’ils arrivent à trouver un hospice spécialisé dans l’accueil des incurables et des aliénés agités qui accepte de la recevoir. Le 30 juillet 1888, la patiente, durant un intermède où elle se montre gaie, est transportée dans sa nouvelle résidence par deux surveillantes de Préfargier. Le répit est bref. Huit jours après son départ, « une requête urgente pour la réadmission de la patiente » arrive à Préfargier car « l’administration de l’établissement précité refusait catégoriquement de garder plus longtemps la dangereuse patiente ». De retour à la fin août, Madame B. est « visiblement heureuse de se retrouver à Préfargier », contrairement à Burckhardt et aux employés de la Maison de santé.

Il est possible que ce soit précisément les tensions générées par Madame B. à l’été 1888 qui poussent Burckhardt à se lancer dans ses expérimentations chirurgicales.

Entre 1887 et 1888, la patiente pose de nombreux problèmes au sein de l’établissement en raison de « la difficulté de la discipliner d’une manière quelconque » et parce qu’« elle ne [tolère] personne près d’elle ». Burckhardt la décrit comme devenant « peu à peu un souverain absolu » devant lequel les médecins « [doivent] souvent battre en retraite lorsqu’elle [les] accueill[e] d’une grêle de sable ». La tentative de lui trouver un hospice plus adapté est mise en échec par son état mental calamiteux. Le 14 juillet 1888, quelques jours avant le départ temporaire raté de la patiente, le directeur avait demandé au Comité l’autorisation d’opérer chirurgicalement sur des patients incurables : « [A]près avoir entendu son rapport sur l’avantage qui pourrait résulter p[our] la science et p[our] nos malades d’être à même […] d’opérer dans un but thérapeutique à l’aide d’instruments spéciaux que Préfargier ne possède pas encore, le comité lui accorde un Crédit provisoire de f. 1000 dans le but de faire l’acquisition des instruments nécessaires »3)ADP, 1888, p. 182.. La coïncidence de la tentative avortée de se débarrasser de la patiente dans un autre asile et de la demande d’autorisation de Burckhardt pour se lancer dans des explorations chirurgicales laisse penser que les deux éléments peuvent être liés. Toutefois, les comptes de Préfargier indiquent que des instruments chirurgicaux ont déjà été achetés en 1882, avec « 6 aiguilles à morphine »4)ADP, 1883, p. 60., puis à nouveau en 18865)ADP, 1886, pp. 147.. Les instruments chirurgicaux étaient peut-être uniquement dédiés à l’usage sur des corps morts, mais un tel achat associé à de la morphine suggère que l’utilisation sur des patients vivants était de l’ordre du possible. Burckhardt injecte en effet cet opiacé à ses patients avant leur opération. Il demeure que la décision de procéder à l’excision de parties de l’écorce cérébrale est synchrone avec la tentative ratée de renvoyer la patiente. Un tel épisode semble être la goutte d’eau qui fait déborder le vase.

La première opération a lieu le 29 décembre 1888, à deux heures de l’après-midi. Les quelques mois qui s’étalent entre le milieu de l’été – lorsque Burckhardt demande l’autorisation d’opérer des patients – et la première intervention ne sont marqués par aucun événement particulier. Cette période se ramène à deux pages d’informations administratives dans le recueil des archives de l’établissement. Il est probable que Burckhardt use de ce temps pour parfaire sa technique chirurgicale avec son ami le chirurgien bâlois August Socin et pour décider précisément du lieu où il va opérer afin de « retirer l’élément émotif-impulsif [du] mécanisme cérébral [de Madame B.] et faire d’une patiente agitée une démente calme». En passant en revue la littérature localisatrice publiée entre 1880 et 1888, il tente de définir le siège des émotions, puis celui des hallucinations. Ce travail théorique préliminaire est résumé en treize pages dans l’article de Burckhardt. Sa taille reflète son importance dans la décision d’opérer. La valeur scientifique et thérapeutique potentielle des opérations repose entièrement sur ces efforts de localisation. Burckhardt cible le lieu qu’il va opérer par déduction. En se basant sur les nombreuses observations neuroanatomiques de ses contemporains, il va progressivement définir le point du cortex de la patiente qui fonctionne incorrectement. D’après les travaux de Vladimir Bechterev, Carl Lange, Friedrich Goltz, Albert Mairet ou Theodor Meynert, il décide d’interrompre les liaisons entre les aires où sont localisées les fonctions visuelles et auditives et la zone responsable de la motricité. Selon Burckhardt, le comportement brusque de la patiente est lié à la perméabilité de la barrière entre les aires motrices et sensorielles6)Pour plus de détails: Macmillan, Malcom, An Odd Kind of Fame: Stories of Phineas Gage, Cambridge, The MIT Press, 2002, p. 231 et Joanette, Yves, et al., op. cit..

Une fois la zone incriminée identifiée, la première opération concentrée sur cette aire cérébrale peut prendre place. Burckhardt décrit l’intervention avec précision dans son article et ce récit éclaire les intentions implicites qui motivent son entreprise. Pour commencer, après avoir anesthésié Madame B. avec du chloroforme, les médecins présents dessinent une ligne sur le crâne rasé de la patiente pour délimiter l’endroit où trancher son scalp. Une fois l’incision faite et les saignements arrêtés avec difficulté, le trépan à couronne est appliqué pour découper une partie de la calotte crânienne qui est immédiatement retirée avec un « tirefond ». Les trous réalisés sont limés et la dure-mère est découpée pour permettre l’accès à l’écorce cérébrale. Une fois l’ouverture complétée, les hommes présents sont tous frappés par la vision du cerveau vivant. Cette image est rapportée en termes lyriques dans l’article de Burckhardt : les médecins observent « les magnifiques pulsations du cerveau » dont « la surface se rapprochait de l’os et battait avec le cœur ». Cet intermède contemplatif dans le récit clinique d’une opération chirurgicale souligne à quel point la vision du cerveau en mouvement, la possibilité d’ « opérer à vif » évoquée précédemment, est au cœur de la décision de mener ces interventions. Cette fascination se retrouve lors des autres opérations, par exemple quand Burckhardt décrit le cerveau de la veuve B. dont l’énorme mollesse « n’a été observée lors d’aucune des opérations précédentes ». Au-delà de l’intention thérapeutique et disciplinaire, la possibilité de satisfaire une curiosité scientifique par la contemplation du cerveau en marche est au centre des opérations de Burckhardt.

Une fois l’étonnement passé, Burckhardt retire 5 grammes d’écorce cérébrale de la zone identifiée à l’aide d’une cuillère acérée. Il désinfecte et suture la plaie, puis bande la tête de la patiente : l’opération est terminée.

Durant les semaines qui suivent la première intervention chirurgicale, ses retombées sont observées avec attention par Burckhardt et ses collaborateurs. Il s’agit de voir si les effets de l’opération correspondent aux hypothèses de Burckhardt. La patiente est alitée durant la semaine qui suit l’opération et souffre de quelques escarres. Elle se lève pour la première fois le 6 janvier. Le même jour, elle demande à la surveillante de lui donner de l’eau et de s’asseoir près d’elle. Elle ne souffre donc ni de troubles de la motricité, ni de problèmes du langage. Si elle semble être plus calme qu’avant l’opération, elle continue cependant à donner des coups de pieds. Burckhardt poursuit son observation avec attention jusqu’à la fin février 1889. Il fait alors un bilan de son état : Madame B. dort mieux. Elle peut partager un dortoir avec d’autres patients si elle est retenue par une ceinture de sécurité. Elle est globalement moins violente qu’auparavant. Elle se laisse manipuler par le personnel pour le bain, l’habillage, les repas ou les lavements sans résister. Malgré quelques coups de poings et de pieds, il ne faut qu’une infirmière pour s’occuper d’elle.

De brefs épisodes de colère ont toutefois toujours lieu qui s’expriment vocalement. De plus longues séries d’insultes et de menaces apparaissent à nouveau. Madame B. se dresse parfois sur son lit et suit des yeux des objets invisibles ou écoute attentivement des voix. Burckhardt en déduit que la patiente souffre encore d’hallucinations. L’amélioration de son état n’est pas entièrement satisfaisante. Burckhardt décide donc de procéder à une deuxième opération le 8 mars 1889. La première intervention a confirmé qu’il n’était pas dangereux de trépaner les patients et que, comme l’amélioration initiale de l’état de la patiente l’a suggéré, l’excision de parties de l’écorce cérébrale inhibait certains comportements. Le cerveau de Madame B. sert de terrain d’essai pour Burckhardt. Les résultats positifs qu’il obtient sur cette patiente dont l’état était considéré comme désespéré vont donner une légitimité à la poursuite des opérations sur des patients un peu moins embarrassants. L’écorce cérébrale de Madame B. est le théâtre d’un tâtonnement chirurgical – elle sera encore opérée le 29 mai 1889 et le 12 février 1890 – qui prouve à quel point les interventions imaginées par Burckhardt relèvent d’abord du bricolage expérimental.

Après Madame B., les quatre patients, sur lesquels Burckhardt décide d’opérer, ont un profil très similaire. Bien qu’ils soient moins âgés et malades depuis moins d’années que la première patiente trépanée par Burckhardt, ils correspondent tous au profil des incurables dangereux : leur internement dure depuis plus de deux ans, leur maladie peut donc être considérée comme chronique et leur comportement violent les empêche de s’insérer correctement dans la vie asilaire ou familiale.

Un peu plus d’un mois après la seconde opération de Madame B., Gottlieb Burckhardt va opérer un nouveau patient. Ce second aliéné trépané est un lithograveur de 31 ans qui a déjà passé quatre ans à Préfargier avant de subir une intervention chirurgicale.

Le déclenchement de sa maladie est cependant antérieur de quatre années à son internement dans l’asile neuchâtelois. Il est d’abord admis dans un asile à l’étranger, puis rapatrié dans un établissement suisse avant de se retrouver à Marin. Il est diagnostiqué comme souffrant de démence primaire, associée à une folie des grandeurs et à des actes violents.

Monsieur C. est interné le 24 juillet 1884. Son histoire avant l’internement est surtout marquée par des comportements sexuels considérés comme déviants. Il se masturbe fréquemment et abuse de l’alcool. Une tentative de le faire rentrer à la maison après son premier internement à l’étranger est considérée comme un échec parce qu’il en profite pour rendre visite à des prostituées et attrape une blennorragie. Le patient dort bien en général et Burckhardt ne sait pas si cet aliéné souffre d’hallucinations auditives. En septembre 1884, Monsieur C. est victime d’une congestion cérébrale qui correspond à une période d’agitation, pendant laquelle il se montre hautain, autoritaire et colérique. Souvent, le patient rit sans raisons et prononce des phrases sans queue ni tête. Entre novembre 1884 et août 1887, les périodes de calme alternent avec les épisodes violents, mais son état général se détériore. En 1889, peu avant son opération, le patient, qui participait encore à quelques activités de l’asile les années précédentes – il aidait l’infirmier du service des bains à porter du charbon –, devient ingérable. Il se montre violent, donne des coups de pieds et refuse avec véhémence de travailler. Bien qu’une rencontre avec sa mère en 1888 l’ait rendu plus joyeux, il n’est plus ému par les lettres qu’il reçoit ou la visite de ses parents.

Par rapport aux autres patients sélectionnés pour être opérés, Monsieur C. se démarque parce qu’il n’est pas avéré qu’il soit victime d’hallucinations auditives. L’opération ne vise donc pas à faire taire les voix dans sa tête, mais seulement à éliminer les paroles impulsives qu’il prononce, ses insultes et ses phrases avortées. Le récit de son comportement au sein de l’asile n’est différent de celui des autres aliénés que par la dimension sexuelle de ses symptômes et par le fait que celui-ci souffre d’affections physiques, un goitre et des congestions fréquentes, qui semblent liées à sa folie. Celles-ci renforcent la croyance de Burckhardt selon laquelle les troubles de Monsieur C. sont issus de lésions organiques du système nerveux central et que la suppression de ces lésions peut lui être bénéfique. La durée de sa maladie, son comportement malpropre et violent, le fait qu’on ne puisse plus l’employer à rien et qu’il n’ait plus aucun lien avec sa famille vont qualifier Monsieur C. pour être trépané. Selon Burckhardt, sa démence « a fait du patient […] un être pénible et dangereux » qu’il est possible et bénéfique d’opérer.

Burckhardt ne prétend pas « restituer l’intelligence » de son patient ; il pense seulement pouvoir « éliminer les impulsions de la parole » et transformer ainsi « la démence agitée en une démence plus calme ». L’opération, la troisième pratiquée par Burckhardt, est réalisée le 17 avril 1889. L’aliéniste bâlois procède à l’excision de l’écorce cérébrale entre le premier et le deuxième sillon frontal gauche. Le choix de cette zone se fonde sur les similitudes des symptômes dont souffre son patient avec ceux de la démence paralytique dont la localisation dans le cerveau est connue. La sélection de l’endroit à opérer semble être confirmée après l’ouverture du crâne en raison de la présence d’une leptoméningite fortement développée. Pendant une opération de trois heures, Burckhardt va retirer une partie de la zone lésée du cerveau. Les effets du chloroforme mettent quatre jours pour se résorber. Le patient se rétablit bien de son opération et se montre plus calme qu’auparavant. Au bout de dix jours, Monsieur C. se lève et fait quelques pas dans le jardin de la division. Bien qu’il soit victime d’attaques de convulsions sporadiques, Burckhardt considère que l’opération est un succès car elle a provoqué un apaisement durable.

Gottlieb Burckhardt enchaîne avec une quatrième opération la semaine suivant le passage de Monsieur C. sous le trépan. Le troisième patient est un jardinier de 35 ans, marié et père de deux enfants. Les causes de sa maladie sont inconnues. Il n’a souffert d’aucun accident et n’est pas prédisposé héréditairement. Sa mère prétend que sa folie serait le fruit d’une forte émotion qu’elle aurait eu pendant sa grossesse. Bon travailleur, casanier et constant, rien ne pouvait suggérer le déclenchement d’une maladie mentale chez cet homme. Pourtant, à l’automne 1884, il devient étrange et irritable. Il soupçonne sa femme, enceinte, de vouloir le quitter ou l’envoyer en prison. La paranoïa s’installe. Se croyant surveillé et redoutant le pire, Monsieur H. se terre chez lui armé d’une hache. Ses troubles, qui se sont déclarés à l’automne 1884, lui valent d’être admis à Préfargier en février 1885. Son opération a donc lieu quatre ans après le début de sa maladie.

Les cinq premiers mois de son internement se déroulent dans un calme relatif ; son état mental montre même quelques signes d’amélioration. Il demeure cependant très irritable lorsqu’il est victime d’hallucinations. De plus, il présente des signes inquiétants de démence. Il ne croit pas à l’annonce de la mort en couche de sa femme. Il lui est probablement difficile de croire à la disparition de son épouse puisqu’il entend encore, dans sa tête, sa voix et celle de feu sa belle-mère. À la fin du mois de juin 1885, les hallucinations augmentent et le patient devient « violent, insultant et grossier » : il se met à donner des coups de poing et espionne le gardien chef dans le but de l’attaquer. Au début de son hospitalisation, il demeure sensible aux visites des membres de sa famille, qu’il n’hésite pas à embrasser. Sa mère le trouve cependant « dans un triste état mental ».

En novembre 1885, il fait une tentative d’évasion et se défend violemment lorsque les infirmiers tentent de l’en empêcher. Il doit être mis dans une cellule avant de rejoindre la section des agités, qu’il arpente à grands pas sans tolérer qu’on l’approche. En février 1886, Monsieur H. démolit, avec une incroyable rapidité, la porte de sortie de sa division. Il devient de plus en plus dangereux et doit être isolé quelques mois plus tard. Son état ne change pas de 1886 à 1888. Il ignore sa femme et ses enfants ; il ne travaille jamais. Burckhardt le décrit comme le représentant « d’une innombrable classe d’aliénés » dont la maladie qui commence par des congestions et des hallucinations dégénère inéluctablement en démence. Bien qu’ordinaire dans sa folie, le patient est gênant parce que sa démence l’a rendu violent.

La décision est donc prise par le directeur de Préfargier de l’opérer le 24 avril 1889, dans la foulée de Monsieur C. L’intervention vise « à faire de ce patient dangereux un patient inoffensif ». Pour ce faire, Burckhardt s’attelle à localiser le siège cérébral des hallucinations. En se basant sur des travaux de Luys, Ladame, Nothagel, Wernicke ou Meynert, il identifie à la fois l’aire de Broca et celle de Wernicke comme les sièges potentiels des hallucinations dont souffre le patient. Un risque spécifique lié à chacune de ces zones existe : si la première aire est excisée, le patient peut être victime d’une aphasie motrice alors que des dégâts dans la seconde aire pourraient provoquer une aphasie sensorielle. La décision finale d’opérer sur l’aire de Wernicke est prise parce que Burckhardt considère qu’il est moins grave pour le patient qu’il ne comprenne plus ce qu’on lui dit plutôt qu’il ne puisse plus s’exprimer. L’opération dure entre deux et trois heures, et 2.8 grammes d’écorce cérébrale sont retirés. Le patient va être suivi pendant une année avant que Burckhardt déclare que son intervention a été bénéfique car Monsieur H. n’est plus dangereux – il est devenu un pensionnaire travailleur de la division pour les malades calmes – malgré le fait qu’il soit toujours dément.

Trois semaines après l’opération de Monsieur C., Madame B. est à nouveau trépanée afin de lui retirer un autre bout d’écorce cérébrale. Elle en est à sa troisième opération. Une semaine après cette intervention, Burckhardt choisit une autre patiente sur laquelle appliquer sa méthode chirurgicale. La veuve B., troisième cas de son article, mais cinquième patiente trépanée, a 37 ans lorsque Burckhardt décide de l’opérer. Décrite comme héréditairement prédisposée du côté de sa mère et d’un caractère nerveux, le directeur de Préfargier pense que sa maladie s’est déclarée huit ans auparavant, lorsqu’elle aurait abandonné son poste de gouvernante en raison d’hallucinations. Son mariage et la grossesse qui s’ensuit n’arrangent pas son état de santé ; elle ne se réjouit aucunement de la naissance de son enfant en 1883. Son mari meurt peu de temps après, ce qui contraint la patiente à partir vivre chez sa sœur. Dès ce moment, son état s’aggrave fortement. Les hallucinations deviennent toujours plus fréquentes et la rendent extrêmement jalouse et méfiante vis-à-vis de sa sœur. Celle-ci la fait interner dans diverses pensions avant de demander son admission à Préfargier pour « éviter un malheur ».

Aux motivations habituelles pour opérer – durée de la maladie, dangerosité et rupture des liens familiaux – s’ajoutent d’autres facteurs chez cette patiente. Dans les premiers temps de son internement, elle aurait émis la volonté d’être guérie car elle ne veut plus vivre dans la souffrance. Les maux qu’elle exprime sont à la fois corporels et psychiques : elle souffre de « douleurs aux yeux et dans la cavité oculaire […], pressions et maux de tête ». Une telle volonté d’aller mieux n’est pas rapportée chez les autres patients ; associée aux plaintes de pressions crâniennes, elle ne fera probablement que renforcer la volonté de Burckhardt d’opérer.

Le fil rouge de la maladie de la veuve B. est constitué d’hallucinations auditives et d’idées de persécutions. La patiente se sent également victime des influences électriques et magnétiques des autres patientes. Les gens peuvent lire dans ses pensées ou la forcer à imaginer certaines choses. Ce sont toujours des tiers qui sont responsables des souffrances de la patiente. Malgré ses troubles, elle peut aussi être joyeuse par moments, ce qui laisse espérer une guérison. Cependant, au fur et à mesure de son internement, les périodes d’agitations apparaissaient avec une plus grande fréquence ; lors de chaque menstruation son état se détériore. Les infirmières doivent parfois l’isoler parce qu’elle devient bagarreuse. En juillet 1886, sous la pression de la veuve B., ses parents décident de l’accueillir à la maison. Cette expérience ne dure que deux semaines. Elle est réintégrée à Préfargier parce que son état a fortement empiré ; par son agitation et son délire accusatoire, la veuve B. a rendu toute cohabitation avec sa famille impossible.

Le retour de la patiente à Préfargier a lieu quelques mois avant le voyage d’étude de Burckhardt consacré à l’hypnose. La veuve B. va faire partie des aliénés sur lesquels le psychiatre bâlois va appliquer les techniques apprises en France. En janvier 1887, elle commence un traitement hypnotique : « La patiente était hypnotisée pendant une longue durée tous les jours, plus tard tous les deux jours, ou quand il le fallait ». Ces séances d’hypnose parviennent à améliorer son sommeil et à réduire quelque peu l’influence des hallucinations, même si celles-ci « [sont] plus fortes que les suggestions » des séances d’hypnose. Ce traitement calme la patiente pendant l’année 1887, mais dès juin 1888, elle devient de plus en plus violente. Elle est retirée de la section des agités car sa présence occasionne des disputes. Fréquemment isolée, la veuve B. ne supporte plus le moindre bruit et sombre dans la démence. Elle se rend quelques jours chez sa sœur. L’expérience se passe très mal, la patiente est devenue impossible à vivre. De plus, elle n’est absolument plus affectée par sa famille. La mort de son beau-frère ne la touche pas et elle ne s’intéresse plus à ses enfants.

Gottlieb Burckhardt décide de l’opérer le 7 juin 1889. Aucune considération théorique ne précède l’opération. Le médecin bâlois va se contenter d’exciser les mêmes zones que chez les patients qui ont précédé.

Comme lors des interventions précédentes, Burckhardt est fasciné par la vision du cerveau en marche ; il admire la vision des battements du cerveau et se montre frappé par la consistance particulièrement molle de l’écorce cérébrale de la veuve B.. L’opération dure deux heures et demie et trois grammes d’écorce cérébrale sont retirés. La patiente se remet peu à peu, mais sa santé mentale ne s’est pas visiblement améliorée. Elle continue à souffrir d’hallucinations et s’agite encore beaucoup. À l’automne 1889, une visite chez la sœur de la patiente est organisée contre l’avis de Burckhardt, qui ne considère pas l’état de la veuve B. assez bon et qui a prévu de l’opérer à nouveau.

À la fin novembre, un ami de la famille conduit la veuve B. chez sa sœur à Genève avec la consigne de la ramener le printemps suivant. Initialement, tout se passe plutôt bien. Malgré quelques difficultés durant les premiers jours, une lettre que Burckhardt reçoit à Noël lui annonce que la patiente est en bonne santé. Elle éprouve de la joie à retrouver ses enfants, s’occupe seule et ne jalouse plus sa sœur.

Mais quatre jours plus tard, alors que la patiente est laissée seule pendant une demi- heure, elle en profite pour s’échapper. Son corps est retrouvé sur les rives du Rhône quelques jours plus tard, victime d’une noyade que l’expertise médico-légale attribue plus probablement à un suicide.

Deux jours avant l’opération de la veuve B., Burckhardt avait pratiqué une première chirurgie sur un certain Monsieur B. Ce quatrième aliéné opéré, mais le cinquième cas de l’article publié par Burckhardt, est plus jeune que ses prédécesseurs. William B., artiste-peintre, est né en 1863. Il a tout juste 25 ans au moment de son admission à Préfargier en juillet 1887. Il ne passe qu’un an dans la maison de santé avant d’être opéré. Cependant, sa maladie précède de huit années son internement
dans la maison de santé. Les premiers symptômes se sont déclarés alors qu’il séjournait à Munich à l’âge de 17 ans. Socialement, il semble être issu d’un milieu plutôt aisé puisqu’il suit des études d’art dans la capitale bavaroise, séjourne à Paris et se rend aux bains de mer peu après l’apparition des premiers symptômes de sa maladie. Ses maux ne sont ramenés à aucune origine précise par Burckhardt : sa psychose n’est pas héréditaire et une chute dont il a souffert durant son enfance n’a laissé aucune trace.

Dans l’évolution des opérations de Burckhardt, ce patient occupe une place particulière en raison de sa jeunesse et parce que le succès observé de son opération va confirmer à Burckhardt qu’il est sur la bonne voie malgré le suicide de la veuve B. William est singulier car sa maladie est visible dans ses dessins. Au coin de chacune des feuilles qu’il remplit, il ajoute un nez accompagné d’un moucheron. Il dessine généralement de manière désordonnée et un visage grossier revient régulièrement dans ses compositions. Burckhardt se sert des dessins du patient pour évaluer son état mental. L’usage des créations artistiques dans le diagnostic d’aliénation mentale est une pratique qui se développe dans le dernier quart du XIXe siècle. En 1876, le docteur Max Simon, de l’asile de Blois, affirme dans les pages des Annales médico-psychologiques « que l’examen d’un dessin peut souvent faire connaître s’il vient d’un lypémaniaque, d’un dément, etc. »7)Simon, Max, « L’imagination dans la folie », in Annales médico-psychologiques, 16, 1876, p. 359.. Une telle idée est reprise trente ans plus tard dans les pages du même journal par le docteur Larroussinie, des asiles d’aliénés de la Seine, lequel affirme qu’« il suffirait à un aliéniste de jeter les yeux sur les dessins [qu’il présente] pour porter un diagnostic complet »8)Larroussinie, Paul, « Dessins d’aliénés », in Annales médico-psychologiques, 18, 1903, p. 82.. Burckhardt s’appuie aussi sur l’observation des dessins de Monsieur B. pour constater une dégradation de son état.

Au-delà de ses illustrations, Monsieur B. partage beaucoup de symptômes avec ses prédécesseurs. Il souffre d’hallucinations, de crises de paranoïa et son état semble évoluer peu à peu vers la démence. Lors de son internement, « il déclare entendre plusieurs voix confuses ». Ces voix ne sont pas tous les jours aussi fortes, ni semblables, mais elles ne s’arrêtent jamais plus de trois heures d’affiliée. Les voix dans sa tête l’accusent notamment d’avoir abandonné des enfants à Munich. Pour se défendre contre elles, le patient fait régulièrement appel à la police ou à ses proches. Ses hallucinations lui ordonnent aussi de se lever la nuit et de taper sur les parois et les portes. Dans les premiers temps, William B. est donc très fatigant, mais il ne se montre jamais violent.

L’ouïe n’est pas le seul sens qui est affecté chez ce patient. La vue et l’odorat sont aussi concernés. Il se plaint régulièrement de voir des parties de corps nu qui lui sont projetées. Burckhardt associe ces visions à son travail de peintre et au dessin académique de nu qui l’auraient prédisposé à voir de telles images. Monsieur B. perçoit aussi à quelques occasions de mauvaises odeurs et il se plaint d’être la victime d’influences magnétiques. Au-delà de ces symptômes sensoriels, des symptômes corporels sont aussi observés, tels des maux de tête, de la fièvre, une mauvaise apparence générale, un sommeil irrégulier et des épisodes de masturbation. Burckhardt décrit son état mental comme étant « entouré d’une haie épineuse, les hallucinations auditives, qui menace de l’étouffer ». En résumé, l’agitation, qu’elle soit mentale, physique ou sensorielle, est le trait fondamental de son état selon Burckhardt.

William B. exprime souvent le désir de retourner à la maison. Il veut recommencer à travailler, bien qu’il ne soit pas en état de dessiner. Après avoir fait pression sur ses parents, il quitte Préfargier le 27 novembre 1887. Son départ a lieu après une longue période de rémission qui laisse espérer une amélioration de son état. Le patient est envoyé par ses proches dans une pension familiale gérée par un médecin près de Lausanne. Après des débuts positifs, Monsieur B. recommence à agir en fonction de ses hallucinations : il appelle la police du lieu à l’aide, se rend au poste de police de Lausanne, puis chez des conseilleurs communaux pour trouver de l’assistance contre les voix qui le harcèlent. Pour cette raison, le patient est ramené à Préfargier le 2 juin 1888. Selon Burckhardt, son état s’est clairement détérioré : son regard est vide, son agitation constante. Le patient ne dessine plus, mais passe son temps à écrire des lettres à toutes les instances officielles possibles afin de trouver de l’aide contre les abus dont il serait victime.

Une tentative de traitement par l’hypnose après son retour produit un effet bénéfique temporaire. Ses nuits deviennent de plus en plus agitées. Il est nécessaire de l’hypnotiser tous les soirs pour espérer qu’il dorme. Le patient vit dans une agitation perpétuelle ; « ses voix ne le laiss[ent] pas reprendre son souffle ». À l’automne 1888, l’état du patient se détériore rapidement. Il devient plus brusque et colérique que précédemment. Son refus d’obéir aux surveillants, s’ajoutant au désordre qu’il crée dans la salle d’observation, a comme conséquence son isolement nocturne. Son état devient insupportable pour les autres patients et pour les médecins. Ses souffrances sont si fortes que ses parents décident de livrer leur fils à un traitement d’urgence hors de Préfargier. William B. s’en va le 29 novembre, mais il revient en février 1889 dans un état agitation encore plus intense. Pour couronner le tout, le patient refuse de manger et ne pèse que 48 kg. Burckhardt réussit alors à convaincre les parents d’accepter l’opération du patient afin que celui-ci, calmé, puisse rentrer chez lui. Pour la première fois dans l’histoire des interventions, la volonté de la famille est prise en compte puisque Burckhardt leur propose ouvertement d’opérer.

Burckhardt constate que, « de manière assez évidente, les hallucinations auditives tiennent le rôle principal dans sa maladie ». Ce sont elles qui sont à la base de son onanisme, de sa violence ou de la détérioration de la qualité de ses dessins. Comme dans les cas précédents, la dimension verbale de sa maladie permet à Burckhardt de se lancer dans des spéculations quant à la localisation de la partie du cortex cérébral qui serait lésée. Selon Burckhardt, les comportements observés chez le patient doivent trouver leur origine anatomo-pathologique dans l’aire de Broca. Le patient est opéré le 5 juin 1889, deux jours avant la veuve B. L’intervention chirurgicale dure un peu plus de trois heures pendant lesquelles 4.6 grammes d’écorce cérébrale sont retirés. Pendant les semaines qui suivent, Burckhardt constate une nette amélioration du comportement du malade qui est bien plus calme qu’auparavant. Il apparaît cependant clairement qu’il est encore sous l’emprise de ses hallucinations et il recommence à parler vivement au début de l’année 1890. Malgré les effets bénéfiques rapportés par le directeur de Préfargier, la décision est prise en février 1890 de l’opérer à nouveau.

Cette seconde opération de William B. est différente des quatre opérations sur Madame B.

En effet, dans le cas du jeune peintre, il ne s’agit pas de confirmer le bien fondé des opérations par leur répétition mais de s’en servir pour obtenir des effets calmants désirés. Les interventions pratiquées par Burckhardt sont maintenant considérées comme des éléments à part entière de son arsenal thérapeutique.

Il n’existe plus de doute quant à leur bien fondé ; les opérations sont utilisées de manière répétée pour produire des effets connus et désirés. Il ne s’agit donc plus de vérifier une hypothèse de recherche par le biais de ces excisions, mais bien de traiter des symptômes psychotiques précis, les hallucinations. Cette mutation du rapport aux opérations est confirmée par le choix du prochain patient à opérer.

Le sixième et dernier patient trépané par Gottlieb Burckhardt se distingue de ceux qui l’ont précédé car il est le premier sur qui l’intervention est réalisée avant que sa déchéance soit totale, avant qu’il sombre entièrement dans la démence. La décision d’opérer est prise en amont d’une dégénérescence de la maladie vers la démence dont les patients précédents étaient tous victimes. Le patient est encore sujet à des épisodes de calme et de lucidité dans les semaines qui précèdent son opération. Le choix de l’opérer se base donc sur les résultats des trépanations qui le précédent, mais aussi sur les tendances suicidaires de Monsieur D. Burckhardt croît qu’il est possible de calmer le patient avant que sa démence soit complète. Plutôt qu’une tentative entièrement expérimentale, l’opération est cette fois conçue comme une opération fondée sur un socle clinique qui peut, à ce titre, être ouvertement proposée au patient et à sa famille. Cependant, le décès du malade des suites de l’opération va mettre un terme aux opérations de Burckhardt. Cet événement tragique lui rappelle que les trépanations qu’il entreprend sont extrêmement risquées par rapport à leurs effets bénéfiques supposés.

Le parcours de Robert D. a déjà été détaillé en introduction. Il reste cependant à évoquer la question de l’aspect de son cerveau, et le rôle de sa proche famille dans la modification du rapport à la thérapie. Le patient est admis le 18 novembre 1889 et se fait opérer afin d’exciser une partie de la zone verbale de son cerveau au début du mois d’avril 1890. Lors de l’opération, Burckhardt est à nouveau très intéressé par l’aspect du cerveau de l’aliéné dont le crâne a été ouvert. Il souligne la grande mollesse de l’organe et le développement remarquable des vaisseaux de la scissure de Sylvius. Ces spécificités anatomiques sont implicitement considérées comme des signes physiologiques de la folie. Lors de chacune des opérations de Burckhardt, l’apparence externe du cortex joue un rôle central dans le choix ou la confirmation de la zone à exciser.

Contrairement aux interventions précédentes, des complications postopératoires vont entraîner le décès du patient au milieu du mois d’avril. Ce décès est tragique, mais sa gravité est accentuée par le fait que Monsieur D. n’est pas dans une situation aussi désespérée que ses prédécesseurs. Dans son cas, sa maladie est à peine qualifiée de chronique qu’il passe déjà en salle d’opération. C’est un changement marquant par rapport aux trépanés qui l’ont précédé. L’opération sur Monsieur D. marque une rupture dans l’histoire de la conception de l’opération. D’une procédure entièrement expérimentale, elle devient avec ce patient une manière confirmée de traiter les incurables dangereux potentiels.

La famille joue ici aussi un rôle central. La modification du rapport à la thérapie de Burckhardt a lieu à la suite de « la visite de son frère [qui] énerve » Robert D. Au vu des difficultés engendrées par cette rencontre, « son frère qui [le trouve] très changé […] désir[e] urgemment que quelque chose se passe bientôt ». Ce « quelque chose » est l’opération dont Burckhardt a déjà parlé au frère du patient et qu’il a évoquée avec le patient « durant ses moments plus libres ». Pour la seconde fois, le patient qui est opéré par le directeur de Préfargier n’est pas abandonné de sa famille. Au contraire, son frère s’implique dans son traitement. À ce stade de leur histoire, les trépanations de Burckhardt ne sont donc plus des opérations expérimentales réalisées sur des aliénés abandonnés de tous ; elles ont acquis une légitimité qui permet de les proposer à la famille d’un aliéné interné à Préfargier. Le contraste entre Madame B. et Robert D. l’illustre clairement : d’un essai risqué sur une patiente encombrante, le traitement opératoire des psychoses est devenu une thérapie ouvertement promue par Burckhardt pour traiter les malades qui menacent de sombrer dans une démence violente.

Décidé à en finir avec les incurables dangereux qui congestionnent son asile, Gottlieb Burckhardt a puisé dans les ressources médico-scientifiques à sa disposition pour mettre sur pied une technique opératoire susceptible de calmer certains de ses patients. La succession des opérations entre décembre 1888 et le printemps 1890 va permettre à Burckhardt d’affiner et d’affirmer son protocole d’intervention pour pouvoir l’appliquer toujours plus tôt. L’évolution des opérations et de leur application peut donc être résumée en trois points. Tout d’abord, les opérations sont réalisées sur des patients dont la durée d’internement devient toujours plus courte. D’une quinzaine d’années pour Madame B., cette durée se limite à moins de six mois dans le cas de Monsieur D. Le raccourcissement du temps d’internement des aliénés opérés est le corollaire du choix de patients dont la maladie est de plus en plus récente et dont l’âge est toujours plus jeune. Madame B. a plus de cinquante ans, les trois aliénés qui se font opérer après elle ont quinze ans de moins et Monsieur B. est de vingt-cinq ans son cadet. Finalement, le nombre d’opérations nécessaires pour chaque patient décroît radicalement après la première patiente. Alors que celle-ci est trépanée à quatre reprises, quatre des cinq aliénés qui restent ne sont opérés qu’une seule fois. De tels constats montrent que Burckhardt est de plus en plus confiant en l’efficacité de ses opérations puisqu’il se permet de les appliquer de manière toujours plus risquée. D’essais inédits, les excisions cérébrales du médecin bâlois sont sur la voie de devenir des opérations standard.

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Références   [ + ]